Podepsáním tohoto dokumentu stvrzuji, že jsem dne 25. 6. 2003 kolem 18. hodiny převzal od dobrovolného dárce částku Kč 1,- v níže uvedených mincích. K převzetí peněz jsem nebyl nijak přinucen, podléhá jen a pouze mé dobré vůli. Obdržením výše uvedeného obnosu ani podpisem tohoto dokumentu se k ničemu nezavazuji a jsem si vědom, že s penězi mohu naložit dle svého vlastního uvážení.
Přijaté mince:
10 haléřů ................. ___ ks
20 haléřů ................. ___ ks
50 haléřů ................. ___ ks
Podpis: ___________________________________