POTVRZENÍ O PŘEDÁNÍ PENĚZ

V ________________ dne 25. června 2003

Podepsáním tohoto dokumentu stvrzuji, že jsem dne 25. 6. 2003 kolem 18. hodiny převzal od dobrovolného dárce částku Kč 1,- v níže uvedených mincích. K převzetí peněz jsem nebyl nijak přinucen, podléhá jen a pouze mé dobré vůli. Obdržením výše uvedeného obnosu ani podpisem tohoto dokumentu se k ničemu nezavazuji a jsem si vědom, že s penězi mohu naložit dle svého vlastního uvážení.

Přijaté mince:
10 haléřů ................. ___ ks
20 haléřů ................. ___ ks
50 haléřů ................. ___ ks

Podpis: ___________________________________